Sådan er det at arbejde efter Forløbsmodellen – Fortalt af Inge Busch

Hen over efteråret bringer vi en række praksishistorier fra de syv områder og specialenhederne om, hvordan de arbejder med Forløbsmodellen.

Denne uges indlæg er fra Område Marselisborg:  

Forløbsansvarlig i et sammensat borgerforløb
– eller hvordan Mette tog på i vægt og fik mere energi

Fortalt af Inge Busch, fysioterapeut i sundhedsenheden i Område Marselisborg  

Vi begynder historien med en planlægningssamtale hos Mette (ikke borgerens rigtige navn; red.), hvor jeg som forløbsansvarlig sidder i Mettes lejlighed sammen med hendes ægtefælle, pårørende og kontaktpersonen fra hjemmeplejen.  

   I planlægningssamtalen drøfter vi, hvilke mål Mette gerne vil arbejde med – og finder i fællesskab ud af følgende mål:  
–      Mette kan selv gå rundt i lejligheden med gangstativ (dato) 
–      Mette kan gå på toilettet med hjælp fra en person (dato)  

Forudsætningen for at kunne komme i gang med at arbejde med målene var, at Mette øgede vægten, da hun var undervægtig.  

   Så gik vi i gang med interventionen – og der blev iværksat en væske- og ernæringsregistrering for at få et overblik over hendes basisindtag. Samtidig havde jeg en drøftelse med de sosu-hjælpere, der kom ihendes hjem, om fysiske konsekvenser ved ikke at drikke/spise habituelt.  

   Jeg kom selv dagligt hos hende, hvor jeg arbejdede med den motiverende samtale og var vedholdende over for hende.      

   Kostregistreringerne viste et særdeles sparsomt indtag – og jeg aftalte derfor med Mette at kontakte en klinisk diætist. Sammen besøgte vi Mette og ved fælles hjælp lykkedes det at motivere hende for en ernæringsindsats. Der blev aftalt et præcist mål for vægtøgning inden for 4 uger.  

   Efter 6 uger indkaldte jeg til en midtvejskonference hos Mette, igen med deltagelse af hendes ægtefælle, pårørende og kontaktpersonen. Her kunne vi konstatere, at hun havde øget vægten til stor glæde for både hende selv og alle involverede i borgerforløbet.  

   Konkret betød det større ernæringsindtag, at Mettes energi og mobilitet blev væsentligt bedre, og vi kunne arbejde videre med de opstillede mål.

   Det positive resultat var en konsekvens af, at alle faggrupper, der kom hos Mette hen over døgnet, arbejdede bevidst og målrettet.  

   På den afsluttende konference efter 12 uger blev det aftalt, at Mette skulle omkategoriseres til et varigt borgerforløb med betydeligt nedsat funktionsevne, hvor der skulle arbejdes med følgende mål:  

–      fastholder et sufficient indtag af kost og drikke og fastholder minimumsvægten (hvis ikke, opstartes ny væske- og ernæringsregistrering)
–      fastholder at kunne gå selvstændigt rundt i lejligheden uden hjælpemiddel
–      fastholder selv at klare daglige toiletbesøg  

På den afsluttende borgerkonference deltog Mette, ægtefællen, pårørende og kontaktpersonen.  

Her lidt på afstand af forløbet er det tydeligt at se, at det var den vedholdende og motiverende tilgang, der gav bonus på den lange bane. Fra mit perspektiv har Forløbsmodellen i dette borgerforløb både understøttet det tværfaglige team-samarbejde og understøttet, at der blev formuleret og arbejdet jf. SMART-mål – både i det sammensatte- og i det varige borgerforløb.