Sådan er det at arbejde efter forløbsmodellen – fortalt af Shima Moadeli

Hen over efteråret har vi bragt en række praksishistorier fra de syv områder og specialenhederne om, hvordan de arbejder efter forløbsmodellen.  Årets sidste indlæg er fra område Nord.

Forløbsmodellen øger borgersikkerheden
Fortalt af Shima Moadeli, sygeplejerske og forløbsansvarlig

Ofte hører man, at det kun går én vej med demente borgere, men beskrivelsen her viser, at det er muligt at hjælpe demente borgere gennem et tværfagligt samarbejde, hvis man griber hurtigt ind med tidlig opsporing.  

En borger i varigt forløb med betydeligt nedsat funktionsevne havde gradvist haft et tab af funktionsevne. Den forløbsansvarlige kontaktede derfor sygeplejersken, som foretog en problem-identifikation og vurderede, at borgeren skulle skifte til et sammensat forløb. Familien blev orienteret, da borgeren har en svær demenssygdom. Da forløbet var meget kompleks, var der også en indledende snak om borgerens ønsker og mål for forløbet med de pårørende, da borgeren ikke selv kan give udtryk for sine ønsker og behov.

Samtalen omkring målsætning havde fokus på, hvad borgerens funktionsevne var før funktionsevnetabet, for at kunne sætte realistiske mål for forløbet i samarbejde med pårørende. Det blev efterfølgende aftalt mellem ergoterapeuten, fysioterapeuten og sygeplejersken, at sygeplejersken skulle være forløbsansvarlig, da borgerens forløb kaldte på en medicinsk udredning grundet mistanke om stofskifte-problematik og flere mulige årsager.

Forud for afholdelsen af den første borgerkonference – Planlægningssamtalen – arrangerede den forløbsansvarlige et møde med teamet omkring borgeren, for at planlægge borgerkonferencen. Borgerkonferencen blev afholdt med deltagelse af borger og pårørende. Under borgerkonferencen blev der foretaget en opfølgning på de monofaglige udredninger, der var foretaget af borgeren. Endvidere blev resultaterne af undersøgelser på hospitalet drøftet.

Sammen med pårørende blev det aftalt, at målet med borgerens forløb var, at borgeren skulle genvinde tidligere funktionsevne ved hjælp af medicinske tiltag og træning ved fysioterapeut.

Gennem hele forløbet var der et godt, tværfagligt samarbejde mellem den forløbsansvarlige, kontaktperson og øvrige faggrupper. Den afsluttende borgerkonference blev afholdt efter 8 uger via telefonsamtale med pårørende. Det blev ved afslutningen konkluderet, at borgeren havde nået sit mål og havde genvundet funktionsevnen efter intensiv genoptræning ved fysioterapeuten samt medicinsk behandling. Borgeren overgik herefter igen til et varigt forløb – med betydeligt nedsat funktionsevne.